m/v

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

Straat*

Huisnr.*

Toevoeging

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

E-mail*

IBAN rek.nr. *

* verplicht veld

Met het verzenden van dit formulier geef ik de stichting Vrienden van het Elkerliek toestemming om per jaar €20,- af te schrijven van mijn bankrekening omdat ik donateur ben en geef ik de bank toestemming om dit bedrag jaarlijks van mijn rekening af te schrijven t.b.v. de Vrienden van het Elkerliek.

Als u het niet eens bent met de afschrijving, dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Wilt u uw jaarlijkse donatie stopzetten, mail dan naar het contactadres van de Vrienden van het Elkerliek.

Via een digitale nieuwsbrief houden we u op de hoogte van de laatste ontwikkelingen en projecten en eenmaal per jaar wordt u uitgenodigd voor een speciale Vriendenactiviteit. De mooiste waardering? Die wordt dagelijks ervaren door onze patiënten. En daar is het ons allemaal om te doen, toch? Bedankt!